Santa Catarina contabilizou 9.749 incidentes na assistência à saúde que causaram danos a pacientes entre janeiro e julho de 2025, segundo dados do Sistema Notivisa, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) sobre instituições públicas e privadas. Outros 7.768 eventos foram registrados como situações de risco que, embora não tenham prejudicado pacientes, revelaram falhas nos serviços de saúde.
Recentemente, um erro no hospital de Canoinhas, no Planalto Norte de Santa Catarina, fez com que 11 bebês, que deveriam ter sido imunizados contra a Hepatite B, recebessem por engano um antídoto para picada de cobra. Desde que a situação foi identificada, nenhum bebê teve efeito colateral ou complicações graves por conta da dose, conforme informou a diretoria do hospital.
A maioria dos erros médicos com danos (1.604) em Santa Catarina, conforme os dados da Anvisa, está relacionado à assistência envolvendo cateter, sonda ou outros dispositivos. Depois, vêm falhas envolvendo cateter venoso (1.073); falhas durante a assistência à saúde (1.057); lesão por pressão (996) e falhas em processo ou procedimento clínico (723).
No total, 175 incidentes resultaram em óbito no Estado. Outros 429 tiveram dano grave e 1.768 dano moderado. A maioria (7.377) teve consequências leves.
Em relação a outros estados, Santa Catarina aparece em quinto lugar no número de incidentes com danos. Em primeiro lugar está Minas Gerais, com 34.641 registros. Depois, vêm São Paulo (31.703), Paraná (14.484) e Distrito Federal (11.103)
Os números fazem parte de um sistema de monitoramento obrigatório para hospitais, clínicas e serviços de saúde públicos e privados, que precisam reportar falhas por meio dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP). A regra, estabelecida pela Resolução RDC nº 36/2013, visa mapear erros e propor melhorias para evitar recorrências.
Salvador Gullo Neto, consultor da Organização Nacional de Acreditação (ONA), atribui os números altos de erros no Brasil à uma cultura punitiva nas instituições de saúde.
— As pessoas, por via de regra, não erram intencionalmente. O importante é identificar a causa raiz dos erros, aprender com as falhas e criar mecanismos para preveni-los. Isso demonstra um compromisso real com a meta de Zero Dano Evitável — alerta o consultor.
Outro problema, conforme Gullo Neto, é o modelo de remuneração por volume de procedimentos (fee-for-service), que predomina no Brasil:
— Precisamos mudar esta cultura e implementar modelos de remuneração baseados na qualidade do serviço prestado, e não na quantidade. Sem incentivos financeiros para atender a este objetivo, as instituições tendem a focar mais no volume de atendimentos do que na qualidade e segurança.
O NSC Total questionou a Secretaria do Estado de Saúde (SES) sobre ações para reduzir erros médicos em instituições públicas, que se posicionou por nota. O texto diz que, ao acompanhar os dados, o Estado implantou o Núcleo de Gestão Estratégica de Segurança do Paciente (NEGESP), que é uma “estrutura destinada a promover a segurança do paciente em âmbito estadual, visando à redução de danos evitáveis nos serviços de saúde, por meio de ações articuladas de qualidade e segurança”.
Como funcionam as notificações
Toda instituição de saúde com leitos de internação é obrigada a ter um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), responsável por registrar falhas no Notivisa. O sistema classifica os incidentes em três categorias: eventos adversos (com dano), incidentes sem dano (erros detectados a tempo) e quase-erros (riscos evitados).
Diversas medidas podem ser instituídas para reduzir os danos assistenciais. Em 2013, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, buscando promover melhorias nesse segmento.
Este plano deve ser desdobrado para implementar as seis metas de segurança do paciente, o sistema de notificação de incidentes, a capacitação de todo o time assistencial, entre tantas outras medidas. Outra forma de garantir a qualidade do serviço é através da acreditação, método de avaliação e certificação de qualidade e segurança da assistência no setor de saúde.
Veja a nota completa da Secretaria de Saúde
“A Coordenação Estadual de Segurança do Paciente (CESP) ressalta que o quantitativo de incidentes relacionados à assistência à saúde, mencionado na matéria abrange o período de 18/08/2014 a 31/07/2025, sendo obtido por meio das notificações realizadas mensalmente pelos Núcleos de Segurança do Paciente dos serviços de saúde do território catarinense, sejam eles públicos, privados ou filantrópicos. O principal objetivo dessas notificações é fornecer subsídios para a prevenção de riscos e para a melhoria da segurança do paciente.
As notificações são analisadas, acompanhadas e concluídas pela CESP por meio do sistema NOTIVISA, que possibilita o retorno das informações aos serviços notificadores, contribuindo para os processos de investigação, tratamento e implementação de medidas preventivas.
Com o propósito de reduzir os danos evitáveis nos cuidados em saúde, a Secretaria de Estado da Saúde realizou, em 2024, o Mapeamento Estadual em Segurança do Paciente, fundamentado no Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente (PGSP) 2021–2030, da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Essa iniciativa resultou na implantação do Núcleo de Gestão Estratégica de Segurança do Paciente (NEGESP), estrutura destinada a promover a segurança do paciente em âmbito estadual, visando à redução de danos evitáveis nos serviços de saúde, por meio de ações articuladas de qualidade e segurança, em consonância com a Rede de Atenção à Saúde (RAS).
A SES reafirma seu compromisso em envidar todos os esforços necessários para alcançar os objetivos estratégicos do PGSP, promovendo a cultura de segurança na prestação de serviços à população catarinense.“
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