Um erro de digitação na prescrição de um medicamento levou à morte de uma criança de 2 anos na Flórida, nos Estados Unidos, e abriu uma investigação contra o Hospital Infantil UF Health Shands, de acordo com o jornal The New York Post. Segundo processos movidos pela família, a omissão de uma vírgula decimal multiplicou por dez a dose de um suplemento de potássio administrado ao menino, que morreu após sofrer parada cardíaca e danos cerebrais irreversíveis.
O menino havia sido internado no início de 2024 para tratar complicações de uma infecção viral. Conforme o processo, a criança, que pesava 9,5 kg e tinha níveis muito baixos de potássio e outros eletrólitos, também apresentava alimentação seletiva associada à suspeita de Transtorno do Espectro Autista. Diante do quadro, ele foi transferido para uma unidade especializada do hospital universitário da Universidade da Flórida.
Erro em vírgula
Segundo o processo, a dosagem correta deveria ser de 1,5 milimol de fosfato de potássio. No entanto, o médico responsável teria cometido um erro médico “inaceitável” ao apagar a vírgula decimal, prescrevendo 15 milimol – uma dose dez vezes superior. A criança, que pesava apenas 9,5 kg, já recebia outras formas de potássio por via intravenosa.
O processo alega que o sistema de alerta do hospital avisou sobre a overdose, mas a administração do medicamento não foi interrompida. A criança recebeu duas doses da quantidade excessiva. Minutos após a segunda dose, ele sofreu uma parada cardíaca.
Intubação
A resposta da equipe médica à emergência também é criticada na ação. Teriam sido feitas “duas a três tentativas malsucedidas” de intubação, com um atraso de pelo menos vinte minutos desde que o código de emergência foi acionado, período no qual o menino ficou gravemente sem oxigênio.
Apesar de o coração da criança ter voltado a bater espontaneamente, os danos cerebrais causados pela falta de oxigênio foram catastróficos. Exames de sangue colhidos após a parada cardíaca confirmaram níveis elevados de potássio e fosfato. O menino foi mantido vivo por suporte artificial nas duas semanas seguintes, enquanto sofria com convulsões e outras complicações, até que a família tomou a decisão de desligar os aparelhos em 18 de março.
Processo
O advogado da família classificou as ações do hospital e de sua equipe como “gravemente negligentes” e afirmou que eles “falharam nos padrões básicos de atendimento médico”, conforme o New York Post. Ele disse esperar levar o caso a julgamento para responsabilizar integralmente o hospital e evitar que outra família passe por uma dor semelhante.
Procurado pelo New York Post, o UF Health Shands afirmou que não comenta casos individuais por questões de privacidade: “A UF Health está comprometida em proteger a privacidade de todos os pacientes e seguir as regulamentações estaduais e federais da HIPAA”.