Para onde vai o dinheiro do seu plano de saúde? Veja como fraudes e desperdícios encarecem o serviço no Brasil

Se você faz parte dos mais de 53 milhões de brasileiros que utilizam a saúde suplementar, provavelmente já se perguntou por que a mensalidade do plano de saúde sobe frequentemente com taxas superiores à inflação oficial. Essa conta que não fecha é resultado de uma engrenagem complexa, em que uma parcela significativa do dinheiro arrecadado acaba se perdendo antes de virar um atendimento médico de qualidade.

Estudos recentes do setor apontam que o impacto somado das fraudes e desperdícios consome entre 11% e 12,7% de toda a receita das operadoras de saúde no país – representando um prejuízo anual superior a R$ 30 bilhões. Toda essa perda acontece de maneiras diferentes: para empresas que contratam planos para seus colaboradores, a ineficiência aparece na forma de reajustes mais altos a cada renovação; já para a operadora, surge como uma conta que desequilibra toda a operação.

Porém, para enfrentar o problema, o primeiro passo é compreender que existem duas origens muito diferentes para essa perda de recursos.

Fraude e desperdício: entenda a diferença

Embora ambas resultem no encarecimento do sistema, a fraude e o desperdício têm naturezas e dinâmicas distintas:

• Fraude (ato intencional de má-fé): ocorre de forma deliberada para obter vantagens ilícitas e enganar o sistema, geralmente por meio de cobranças por serviços não prestados, fraudes de identidade e esquemas de reembolso sem desembolso. A detecção exige análise aprofundada de padrões, cruzamento de dados e investigação probatória, tendo como foco preventivo o reforço nos controles de integridade, verificação rigorosa de identidade e rastreabilidade;
• Desperdício (uso ineficiente de recursos): acontece sem intenção dolosa ou crime, como resultado da falta de integração de dados e da ausência de protocolos clínicos alinhados, decorrendo de exames redundantes, internações prolongadas sem indicação clínica e uso desnecessário de materiais. É identificado por meio de auditorias clínicas, protocolos baseados em evidências e indicadores de desfecho, sendo combatido com foco em gestão assistencial, diretrizes clínicas claras e modelos de remuneração baseados em valor. 

Bruno Basso, especialista em governança e CEO da GEP Compliance, explica a distinção fundamental entre essas duas origens:

— A principal diferença está na intenção. Nem sempre existe alguém tentando obter vantagem indevida; muitas vezes, trata-se de um problema de gestão. Já a fraude pressupõe uma ação deliberada para obter benefício ilícito. Independentemente da origem, ambos produzem o mesmo efeito: aumentam os custos do sistema e acabam sendo suportados por todos os beneficiários — ressalta.

Os padrões mais comuns por onde o dinheiro escapa

Para quem analisa uma única guia médica ou uma solicitação isolada de reembolso, quase tudo pode parecer legítimo. O prejuízo só se revela quando os dados são analisados em conjunto ao longo do tempo. É nessa leitura que emergem os padrões mais recorrentes de vazamento de recursos no mercado:

• Cobrança por serviço não prestado: faturamento de consultas, exames ou procedimentos que nunca aconteceram;
• Superfaturamento: cobrança de valores muito acima do preço de mercado ou do acordado em contrato;
• Aumento indevido de complexidade (Upcoding): registro de um procedimento mais complexo e caro do que o efetivamente realizado;
• Fraude de identidade: uso da carteirinha de um beneficiário legítimo por pessoa não coberta pelo contrato;
• Indução de demanda: prescrição de exames, terapias ou procedimentos sem necessidade clínica real;
  Uso indevido de órteses, próteses e materiais especiais (OPME): cobrança de materiais não utilizados ou substituídos por itens de maior custo;
• Reembolso sem desembolso: simulação de pagamento para obter reembolso de valores que o beneficiário não desembolsou de fato.

O papel da inteligência de dados na prevenção

Com o processamento mensal de milhões de autorizações e guias médicas, a conferência manual tornou-se inviável. É aqui que a tecnologia atua como uma importante camada de proteção preventiva, identificando irregularidades antes que o pagamento seja efetuado.

A análise inteligente de dados permite cruzar históricos para sinalizar desvios de comportamento fora da curva em relação à média dos profissionais da mesma especialidade. Além disso, sistemas avançados conseguem mapear conexões atípicas entre clínicas, médicos e intermediários de reembolso, alertando as equipes de auditoria em tempo real sobre possíveis inconsistências.

Ao adotar ferramentas tecnológicas e auditorias clínicas regulares, as operadoras conseguem interromper vazamentos financeiros de forma preventiva, garantindo maior previsibilidade nos custos operacionais e evitando pressões sobre o reajuste anual.

O que operadoras e clínicas podem fazer na prática?

Além da inteligência artificial e do cruzamento de dados, a segurança de todo o sistema de saúde exige rotinas de controle e incentivos alinhados entre quem contrata, administra e presta o serviço médico. Entre as principais medidas adotadas pelo setor, destacam-se:

• Auditorias clínicas contínuas: acompanhamento frequente das contas médicas para identificar tanto cobranças indevidas quanto o uso excessivo e sem justificativa de procedimentos;
• Rastreabilidade de materiais e próteses: monitoramento detalhado de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), desde a prescrição até a efetiva utilização no paciente, evitando desperdícios e cobranças duplicadas;
• Validação de identidade: uso de biometria e checagem digital antes da liberação de consultas e exames, reduzindo o risco de fraudes com cartões de terceiros;
• Remuneração baseada em qualidade: transição de modelos tradicionais para formatos de pagamento focados no desfecho clínico e na recuperação real do paciente, diminuindo o estímulo à realização de procedimentos desnecessários;
• Cultura de integridade e conformidade: implementação de canais de denúncia seguros, códigos de ética e regras claras para prevenir conflitos de interesse com a rede credenciada.

Como proteger o seu bolso?

A primeira e mais eficiente barreira contra a maioria dos esquemas fraudulentos é o próprio usuário do plano. Como os dados pessoais e as credenciais são o ponto de entrada frequente para irregularidades, pequenos cuidados fazem uma enorme diferença:

• Proteja seus dados: nunca empreste sua carteirinha nem compartilhe senhas e acessos de aplicativos do plano com terceiros, clínicas ou intermediários;
• Confira o extrato de utilização: crie o hábito de checar periodicamente no aplicativo do seu plano se todos os procedimentos, exames e consultas lançados em seu nome realmente aconteceram;
• Recuse propostas suspeitas: não aceite promessas de reembolso sem desembolso, ofertas de tratamentos estéticos disfarçados de procedimentos cobertos ou fracionamento de recibos;
• Reporte inconsistências: ao identificar qualquer cobrança estranha ou uso indevido de dados, informe imediatamente os canais oficiais de atendimento do seu plano de saúde.

Bruno Basso enfatiza que a atuação preventiva depende do engajamento de todos os envolvidos para assegurar a sustentabilidade do setor:

— A melhor estratégia não é apenas investigar depois que o problema acontece, mas atuar preventivamente. Programas de compliance, controles internos, auditorias baseadas em dados, monitoramento contínuo e uma cultura de integridade permitem identificar riscos antes que eles gerem prejuízos significativos. Conferir os extratos de utilização do plano, questionar procedimentos que não reconhecem, manter informações cadastrais atualizadas e comunicar situações suspeitas são atitudes simples que fortalecem todo o sistema. O combate às fraudes e a redução de desperdícios é uma questão de governança: quanto mais eficiente for a gestão dos recursos, maior será a capacidade de oferecer uma assistência de qualidade, ampliar o acesso e manter a sustentabilidade da saúde suplementar no longo prazo — conclui o executivo.

Prevenção como hábito e sustentabilidade do sistema

Portanto, tratar a prevenção a fraudes e ao desperdício como uma rotina permanente de gestão é o que garante a sustentabilidade financeira de todo o ecossistema de saúde.

Quando as empresas contratantes cobram transparência de suas operadoras, quando os prestadores adotam protocolos clínicos conscientes e quando os beneficiários protegem seus dados, o resultado se reflete diretamente na preservação dos recursos. No fim, quem ganha é o próprio paciente, que passa a contar com um sistema mais justo, previsível e preparado para cuidar da saúde de todos.

Quer entender como ferramentas de governança e análise de dados podem proteger os recursos do seu plano de saúde? Acesse o site da GEP Compliance e conheça as soluções para a saúde suplementar.