O plano de saúde da Hapvida terá que pagar R$ 35 mil para um paciente de Joinville após negar a cobertura de uma cirurgia urgente. Conforme a empresa, ainda estava em vigor o prazo de carência contratual. Diante da gravidade do caso, o paciente desembolsou R$ 25 mil para realizar o procedimento. Entretanto, conforme o juiz, o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de apenas 24 horas.
Cirurgia feita pela Hapvida custou R$ 25 mil para paciente
Conforme o processo, o paciente contratou o plano de saúde em julho de 2025. Onze dias depois, procurou atendimento hospitalar devido a intensas dores abdominais e recebeu o diagnóstico de apendicite aguda com peritonite generalizada. Diante da gravidade do quadro, a equipe médica indicou intervenção cirúrgica imediata.
A operadora, porém, recusou a cobertura da internação e da cirurgia ao alegar que o contrato previa carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos e internações. A realização do procedimento ficou condicionada ao pagamento de R$ 25 mil ou à transferência do paciente para a rede pública de saúde.
Para viabilizar a cirurgia, o homem precisou usar um cartão de crédito emprestado e pagar a quantia exigida. O procedimento realizado foi uma laparotomia exploradora com ileocolectomia, classificada no prontuário médico como cirurgia de urgência.
Paciente entrou com ação judicial contra o plano de saúde
Na ação, o paciente pediu a restituição do valor desembolsado e indenização por danos morais. Em sua defesa, a operadora alegou que a negativa de cobertura era regular, pois o beneficiário ainda cumpria o prazo de carência. Argumentou também que, durante esse período, a cobertura de emergência estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento.
Ao analisar o caso, o juíz considerou que a legislação estabelece o prazo máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência. Na situação analisada, esse período já havia sido ultrapassado quando o paciente procurou o hospital.
Os documentos médicos da própria rede hospitalar registraram a suspeita de apendicite aguda e a necessidade de cirurgia de urgência. O magistrado destacou que a limitação da cobertura às primeiras 12 horas comprometeria a finalidade do contrato e colocaria o consumidor em desvantagem excessiva.
Também considerou que a situação ultrapassou o descumprimento contratual, pois o paciente precisou recorrer a recursos financeiros de outra pessoa para realizar o procedimento. Ao final, a operadora foi condenada a restituir os R$ 25 mil pagos pela cirurgia e a pagar R$ 10 mil por danos morais.
O NSC Total entrou em contato com a Hapvida, que por nota, informou que “em respeito às partes envolvidas e aos trâmites legais, eventuais manifestações sobre o caso são realizadas diretamente nos autos do processo. A empresa não comenta decisões judiciais.”