STF define regras mais rígidas para planos de saúde cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na quinta-feira (18), que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a corte estabeleceu critérios mais rigorosos para que os consumidores tenham acesso a esses tratamentos, exigindo o cumprimento cumulativo de cinco requisitos.

A cobertura ficou condicionada à comprovação, caso a caso, das seguintes condições:

• Tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
• Tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; 
• Não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 
• Tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; 
• Tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A lei de 2022, que transformou o rol da ANS de taxativo em exemplificativo, foi considerada constitucional, mas sofreu uma “interpretação conforme”, que alterou o teor original. A legislação previa apenas dois critérios alternativos: comprovação da eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Agora, o STF estabeleceu cinco critérios cumulativos.

A decisão prevê que os pedidos sejam analisados, em primeira instância, pelos próprios planos de saúde com base nos cinco critérios. A intervenção judicial deve ser a exceção, quando houver negativa, demora irrazoável ou omissão da operadora.

Nesse caso, além das cinco exigências, o juiz deverá verificar se o pedido foi feito ao plano, considerar o ato administrativo da ANS que rejeitou a inclusão do tratamento, consultar especialistas independentes (e não apenas laudos apresentados por uma das partes) e, se concedida a cobertura, comunicar a ANS para avaliar a possível inclusão no rol, conforme a decisão.

Divergência no STF

Por maioria de votos no STF (sete a quatro), venceu a tese do presidente da corte e também relator, o ministro Luís Roberto Barroso. O voto de Barroso foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram pela validade da cobertura extra-rol, mas divergiram ao entender que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros, cabendo essa definição ao Legislativo.

A lei de 2022 foi aprovada como reação a uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que havia considerado o rol taxativo. Atualmente, a lista da ANS inclui mais de 3 mil serviços médicos, como consultas, exames, terapias, cirurgias e medicamentos, mas órgãos de defesa do consumidor argumentam que ela não poderia ser usada para negar automaticamente tratamentos não listados.

Idec critica a decisão, mas planos elogiam

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) criticou a decisão, classificando-a como “gravemente prejudicial”. Conforme o órgão, a decisão prioriza “o conforto regulatório das empresas em detrimento da proteção à vida e à saúde”.

“Ao entender a judicialização da saúde como problema, não como consequência de práticas abusivas das próprias operadoras e da falta de aderência da ANS à Lei 14.454/2022 e à sua lei de regência (Lei 9.961/00), o Tribunal aprofunda assimetrias entre usuários e operadoras e desconsidera dados que comprovam que a saúde suplementar não passa por crise sistêmica”, declarou o órgão.

Já o presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, afirma que a regulação é necessária para que o setor possa inibir fraudes e desperdícios. Segundo ele, a saúde suplementar demanda de “segurança e estabilidade jurídica, requisitos imprescindíveis para atrair investimentos, equilibrar o negócio e entregar para o consumidor o que é contratado”.

— A Lei 14.454/2022, julgada como inconstitucional e que hoje sofreu modulação por parte do Supremo, trazia muita insegurança, o que acarretou ao longo desses últimos três anos instabilidade para o setor. Por isso, vemos com muitos bons olhos o resultado desse julgamento que tem a capacidade de recolocar o Brasil em uma grade de regularidade de segurança jurídica — disse Ribeiro, ao g1.

*Com informações do g1, de O Globo e do STF.

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