A troca dos frascos entre antídoto para picada de cobra e vacina para Hepatite B será investigada, após 11 bebês receberem a dose do soro por engano na sexta-feira (11). O caso ganhou repercussão nesta terça-feira (15) e aconteceu em Canoinhas, no Planalto Norte de Santa Catarina. A sindicância foi aberta pelo Hospital Santa Cruz, onde aconteceu o erro.
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O que explica troca de frascos
Os recém-nascidos deveriam ter sido imunizados com a vacina contra a Hepatite B. No lugar, porém, receberam doses de soro antibotrópico, usado contra picadas de serpentes como jararacas e jaracuçus.
A diretora da unidade, Karin Adur, afirmou que a similaridade dos frascos pode ter induzido ao erro. Ao g1, ainda relatou que, como as medicações são do mesmo laboratório, o soro teria sido armazenado em um local incorreto. Também reforçou mais um fator que pode ter influenciado no erro:
— E a falta de atenção ao não ler o frasco, o que é uma das exigências para a enfermagem — afirmou ao NSC Total.
Qual o cuidado necessário na hora da vacinação
Todos os imunobiológicos precisam ser armazenados em câmaras frias com alto rigor de controle de temperatura, segundo a enfermeira e professora Ana Paula dos Reis, da Faculdade Ielusc. A especialista ainda explica que, como os cuidados com as substâncias são iguais, é permitido que vacinas e soros fiquem acondicionados no mesmo local.
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Isso exige ainda mais atenção do responsável pela administração e aplicação das substâncias. Muitos profissionais de Santa Catarina, inclusive, são capacitados pela Secretaria do Estado da Saúde (SES).
— As equipes devem ter muita atenção na aplicação do imunobiológico, sempre se certificando do que está preparando, lendo atenciosamente o rótulo do frasco, observando a validade do produto, lote, dose indicada, local indicado para aplicação, conferir nome e data de nascimento do usuário a ser submetido à aplicação, bem como observação do cartão de vacina, calendário básico de vacinação e em alguns casos (soros e imunoglobulinas específicas) a prescrição médica — detalha a professora.
Ela ainda alerta que os profissionais precisam estar atentos aos cuidados básicos como lavar as mãos, evitar contaminação, conferir dose, via e paciente.
Veja imagens das substâncias
Riscos e cuidados com bebês
O Hospital Santa Cruz de Canoinhas afirmou que os bebês receberam a dosagem de 0,5 ml do antídoto. De acordo com as informações disponíveis na bula profissional do soro, uma ampola do antibotrópico contém 10ml da substância e cada ml neutraliza no mínimo 5 mg de veneno-referência de jararaca (Bothrops sp) e 3 mg de Surucucu (Lachesis muta).
A dose foi aplicada via intramuscular, mas quando usada para picada de cobra deve ser injetada diretamente em uma veia.
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— Como absorção é um pouco mais lenta, há tempo de reverter eventos adversos. Estes eventos podem ser: dor local, edema, abcessos e infeções — alertou a professora de enfermagem.
De acordo com o hospital, no entanto, nenhum bebê teve efeito colateral ou complicações graves por conta da dose. Ainda, a unidade de saúde afirma que, junto às famílias, os recém-nascidos estão sendo monitorados e permanecem estáveis.
Investigações
Karin Adur esclarece que o erro foi descoberto por uma profissional do próprio hospital, durante uma conferência de rotina na sexta-feira (11). Uma sindicância interna foi aberta para apurar todos os detalhes do ocorrido, além da comunicação feita aos órgãos necessários, como o Núcleo de Segurança do Paciente do Estado.
— A sindicância será concluída nesta semana para que possam ser realizadas as medidas necessárias. O HSCC lamenta muito o ocorrido — disse a diretora.
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Em nota, a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (Dive) informou que foi notificada e monitora o caso. De acordo com o órgão, não há registro de reações graves até o momento e a orientação é manter as crianças em observação por um período de até 30 dias.
“Os erros de imunização devem ser notificados, sendo que a SES realiza o monitoramento dessas notificações e orientações quanto às condutas em situações de gravidade. Reforçamos a importância da atualização quanto às práticas de sala de vacina, a fim de impedir que situações relacionadas possam ocorrer”, afirmou a Dive.
Já de acordo com a Prefeitura de Canoinhas, a secretaria de Saúde municipal foi comunicada sobre o caso na segunda-feira (14) pela Regional de Saúde de Mafra. Em nota, reforçou que a administração da vacina não é responsabilidade do município, mas da equipe do Hospital Santa Cruz de Canoinhas, pois o erro foi cometido dentro da maternidade da unidade.
Conforme a Regional de Saúde de Mafra, todas as famílias foram avisadas e os recém-nascidos serão acompanhados pela equipe da Vigilância Epidemiológica de Canoinhas. A prefeita da cidade, Juliana Maciel, determinou a contratação de uma auditoria externa para apurar o caso. Segundo a prefeita, o município repassa cerca de R$ 1 milhão para custear os atendimentos via SUS que o hospital realiza.
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