A médica intensivista catarinense Lara Kretzner coordenou a força-tarefa para construção do Protocolo de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia, documento que estabelece parâmetro para escolha de pacientes que terão prioridade na fila de espera por leitos de UTI. O protocolo foi acatado oficialmente pela Secretaria de Estado da Saúde em Santa Catarina, em resposta ao colapso no sistema de saúde que resulta em uma fila de espera por vagas de terapia intensiva.
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O documento, que passou por fase de consulta pública, foi publicado no ano passado por quatro entidades médicas, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), Associação Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede), Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a Academia Brasileira de Cuidados Paliativos (ANCP). A produção ocorreu no momento em que a pandemia causava colapso no sistema de saúde na Europa, e a possibilidade de precisar fazer escolhas entre os pacientes se tornava paupável. Apesar disso, os autores do protocolo esperavam que ele não precisasse ser adotado no Brasil.
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Em entrevista à coluna, Lara Kretzner fala da importância dos critérios que foram adotadas pelo Estado, que estabelecem um comitê para fazer a classificação e a seleção dos pacientes na fila de espera por leitos. A avaliação leva em conta, especialmente, as chances que o doente tem de sobreviver à doença e ao tratamento.
A médica relata que lidar com o nível atual de escassez de leitos de UTI não faz parte da rotina dos profissionais de saúde, e é motivo de dor e sofrimento também para quem trabalha nos hospitais.
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A especialista chama atenção para a gravidade do momento que vive Santa Catarina e o Brasil, e faz um alerta: é preciso reduzir com urgência o número de internações para evitar escolhas que podem significar uma opção entre vida e morte.
Entrevista: Lara Kretzer
O protocolo de recursos em esgotamento foi feito no inicio da pandemia. Naquele momento se esperava que chegássemos ao ponto de utilizá-lo?
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Imaginávamos que poderíamos chegar a esse ponto, mas desejávamos muito que não. É uma obrigação das sociedades científicas, especialmente aquelas que lidam com pacientes graves, ter um protocolo para quando se chega a uma situação como essa. As recomendações internacionais dizem que, quando nos deparamos com uma pandemia, existem várias etapas de atenção em saúde. A primeira são as medidas preventivas, de redução de transmissão, porque o objetivo é que as pessoas não fiquem doentes ao mesmo tempo para impedir o colapso no sistema de saúde.
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Em paralelo, começamos com as medidas de contingência, ampliação dos leitos de UTI, adaptação das unidades para receber mais pacientes graves, aumento de estoque de insumos, etc. O objetivo é ampliar a rede de atendimento sabendo que vamos ter um influxo maior do que o convencional. Quando essas medidas são superadas, há colapso do sistema de saúde e sabemos que nem todo mundo vai poder ser atendido, a única maneira de mantermos a ambição de salvar o maior número de vidas é fazendo a identificação de quem são os pacientes que têm mais condição ou chances de sobreviver, uma vez que recebam esses recursos escassos.
Não adianta dar uma vaga ou leito de uti para alguém que, infelizmente, não vai sobreviver. Morre essa pessoa, e morra a outra que teria mais chances.
Esse é o racional por trás de uma triagem.
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As pessoas se chocam com isso, mas faz parte do dia a dia de uma UTI, correto?
O dia a dia de uma UTI envolve, é claro, notícias ruins de pacientes que não sobreviveram. Numa situação convencional, que não é de pandemia, em torno de 20% dos pacientes admitidos em UTI não vão sobreviver, para alguns (hospitais) menos, para outros mais. Isso quando não tem pandemia, em normalidade. Agora, numa situação como essa, em que temos muito mais pacientes do que conseguimos atender, vai morrer mais gente. Seja pela doença, ou porque parte dessas pessoas não conseguiram as vagas de que precisavam.
Por isso insistimos que não dá para todo mundo ficar doente ao mesmo tempo, porque vai aumentar a mortalidade.
Vão morrer não só aquelas pessoas que morreriam de covid, com tratamento, mas também aquelas que perderam a chance de serem tratadas.
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O que muda nessa gestão de recursos?
Numa situação convencional, decidimos se uma pessoa vai para a UTI ou não, vai fazer uma cirurgia ou não, vai para a quimioterapia ou não, de acordo com a necessidade específica daquele paciente. Quando tomamos a decisão de que o paciente não vai para a UTI (em situação normal), não é poque não tem vaga ou porque a vaga é para outra pessoa. A decisão é baseada no que é melhor para aquele paciente. Talvez a UTI seja agressiva demais para ele, seja um final de vida desnecessariamente penoso.
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Mas, numa situação de crise, como essa, o paciente não vai para a UTI porque as chances são pequenas e essa vaga vai ser dada a alguém que tenha mais chances. A forma de decisão tem um racional diferente. E isso é algo só admitido em situação de grande excepcionalidade, porque o que temos trabalhado nessas últimas décadas é na decisão de saúde centrada na pessoa, é um processo decisório que tem que ser individualizado. Só que, numa situação de crise, não podemos nos dar a esse luxo.
Somos obrigados a escolher, porque senão vai morrer muito mais gente ainda.
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Como é para o profissional de saúde fazer essa escolha?
É terrível. Queremos tomar as decisões que são melhores para cada um dos pacientes, que toda pessoa possa ter acesso a uma atenção em saúde apropriada, só que agora não conseguimos fazer isso. Fugiu completamente das nossas mãos.
Tem muito mais gente (na fila) do que conseguimos oferecer de vagas ou de respiradores.
Isso vai contra tudo aquilo que a gente faz. O estresse que gera uma decisão como essa é enorme, tem gente que não dá conta. Um dos objetivos de ter um protocolo é tirar o peso dessa decisão das costas do profissional. Vai ter uma comissão de triagem que vai fazer essas escolhas, não será o profissional. Ele só vai receber os pacientes que forem escolhidos por essa comissão.
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O protocolo tira um pouco o peso emocional, moral, e mesmo o peso jurídico das costas do profissional que está na linha de frente e que já está sobrecarregado por carga de trabalho, estresse, muitas mortes.
Esse é um dos grandes objetivos de se ter um protocolo de triagem também, conseguir tomar decisões e prestar contas para a sociedade, é algo transparente. E mais, é algo baseado em critérios que passaram pelo escrutínio de profissionais especializados na área, juristas, os profissionais da bioética, as outras sociedades científicas. É resultado de todo um processo de deliberação, de consultas, em que a gente tornou o modelo mais legítimo, tecnicamente, eticamente e do ponto de vista jurídico.
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Outros estados já adotaram esse protocolo?
Não ouvi falar que tenha sido adotado de maneira oficial, como foi em Santa Catarina. Sei que alguns hospitais dos estados estão adotando, o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco tem um modelo bem parecido, e há uma movimentação em São Paulo também. Mas, até onde sei, como algo oficial, com a Secretaria de Saúde recomendando esse modelo, por enquanto só aqui.
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Fontes dizem que esse movimento do Estado foi importante porque se trata de um reconhecimento de que estamos em colapso. A senhora concorda?
Exatamente, aliás essa é uma condição sine qua non para um protocolo como esse. Só podemos iniciar um protocolo com esse tipo de escolha quando chegamos a um ponto em que já reconhecemos que o sistema de saúde entrou em esgotamento e não consegue oferecer para cada pessoa que está doente os recursos de que elas precisam. Quando chega nesse ponto, somos obrigados a deflagrar esse protocolo. Quando a coisa melhorar, e conseguirmos dar conta, temos que parar de usar o protocolo. Ele não se justificará mais.
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Em algum momento na história tivemos algo parecido?
Não, nunca vimos algo semelhante. E olha que, no Brasil, estamos acostumados à falta de uma coisa ou outra, às vezes demora um pouco para conseguir vaga de UTI. Mas na dimensão que estamos vendo, nunca.
Não ter vaga de UTI pode ser uma sentença de morte?
Para alguns pacientes, infelizmente, vai ser. É uma tragedia, não tem outra palavra. Não quer dizer que todo mundo que não vai receber vaga de UTI vai morrer.
Algumas vão sobreviver, mas algumas não vão.
E essas, que não vão, precisam continuar recebendo o restante do tratamento. O que não é escasso precisa continuar sendo oferecido para aquele paciente. Se a morte vier, como consequência da doença, é um imperativo que ele receba o melhor cuidado possível para alívio de sofrimento. Que, pelo menos, não tenha sofrimento físico. Não é justo que essa pessoa tenha uma morte ruim.
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Isso estamos conseguindo dar aos pacientes, diante do risco de falta de medicação?
A tragédia pode ser cada vez maior. Por isso, chegamos à conclusão de que a solução não está em aumentar leito de UTI. Tem um limite do quanto se pode ampliar. Mesmo que se consiga um leito de UTI, a internação tem uma mortalidade alta.
Ir para UTI não é garantia de sobreviver, a mortalidade continua elevadíssima.
É uma internação prolongada, e para quem sobrevive o processo de recuperação depois também é prolongado, ao longo de vários meses. É um processo que pessoas deveriam querer evitar a todo custo.
O que precisamos é reduzir a chance das pessoas ficarem doentes.
Usar máscara, lavar a mão, distanciamento máximo que as pessoas puderem fazer, dentro do que for possível. E, é claro, uma vacinação mais robusta, mais rápida. Aí sim, mesmo que as pessoas fiquem doentes, não vão desenvolver as formas graves. A população tem um papel a desempenhar. Se conseguirmos fazer isso, não teremos que fazer escolhas. É um processo colaborativo, vamos dar o nosso melhor, mas precisamos que as pessoas se empenhem também.
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